Leczenie fobii społecznej krok po kroku

Od czego zaczyna się leczenie

Leczenia nie zaczyna się od wyboru tabletki, tylko od ustalenia, z czym dokładnie mamy do czynienia. Fobia społeczna figuruje w klasyfikacji ICD-10 pod kodem F40.1, a jej opis trzeba przyłożyć do konkretnej osoby: lęk pojawia się w sytuacjach oceny przez innych, jest nieproporcjonalny do zagrożenia, powtarza się od miesięcy i zabiera realne obszary życia. Objawy w trzech warstwach, czyli ciała, myśli i zachowania, rozkłada na czynniki strona o objawach fobii społecznej.

Zanim padnie decyzja o leczeniu, lekarz ustala kilka rzeczy po kolei:

• co dokładnie wyzwala lęk: każdy kontakt z ludźmi czy tylko sytuacje występowania przed grupą,
• jak szerokie jest unikanie i co przez nie przepadło w ostatnim roku,
• czy obok lęku nie toczy się depresja, która zmienia kolejność leczenia,
• ile alkoholu albo leków uspokajających pojawia się jako sposób na przetrwanie sytuacji,
• czy objawy ciała, na przykład kołatanie serca, nie mają dodatkowej przyczyny wymagającej badań.

Ten etap decyduje o całej reszcie. Osoba, która boi się wyłącznie prezentacji na zebraniu, i osoba, która od trzech lat nie odbiera telefonu, dostaną inny plan, choć obie mogą użyć tego samego słowa: stres.

Terapia poznawczo-behawioralna stoi na pierwszym miejscu

Terapia poznawczo-behawioralna nie polega na przekonywaniu, że nie ma się czego bać. Rozbiera mechanizm, który podtrzymuje lęk, i zajmuje się po kolei każdym jego elementem.

• Praca z przekonaniami w rodzaju "wszyscy widzą, że się trzęsę" i sprawdzanie ich w realnych sytuacjach.
• Przeniesienie uwagi z monitorowania samego siebie na to, co faktycznie dzieje się w rozmowie. To jedna z najszybciej odczuwalnych zmian.
• Wycofywanie zachowań zabezpieczających: trzymania kubka obiema rękami, mówienia bardzo szybko, przygotowywania każdego zdania przed wypowiedzeniem.
• Eksperymenty behawioralne, czyli zaplanowane sprawdzanie, co się stanie, jeśli celowo zrobi się coś nie tak.

Charakterystyka Produktu Leczniczego escytalopramu formułuje pozycję leku wprost: farmakoterapia stanowi element kompleksowego postępowania terapeutycznego, a jej miejsca wobec poznawczej terapii behawioralnej nie oceniano. Lek nie jest więc zamiennikiem terapii. Jest jej uzupełnieniem wtedy, gdy sama terapia nie wystarcza albo gdy nasilenie objawów nie pozwala jej w ogóle zacząć.

Ekspozycja stopniowana, czyli sedno terapii

Unikanie działa jak procent składany. Każde ominięte spotkanie przynosi ulgę tu i teraz, a w zamian zabiera doświadczenie, które mogłoby podważyć przewidywanie porażki. Ekspozycja odwraca ten rachunek: wchodzisz w sytuację w kolejności od najłatwiejszej, zostajesz w niej wystarczająco długo, żeby lęk opadł sam, i dopiero wtedy przechodzisz wyżej.

Farmakoterapia: kiedy lekarz ją rozważa

Próg włączenia leku jest w dokumentach rejestracyjnych opisany wąsko. Charakterystyka Produktu Leczniczego escytalopramu podaje, że farmakoterapia fobii społecznej jest wskazana wyłącznie wtedy, kiedy zaburzenie w istotny sposób utrudnia funkcjonowanie zawodowe i społeczne pacjenta. Sam dyskomfort przed wystąpieniem nie jest wskazaniem do leczenia.

Część substancji ma fobię społeczną wymienioną wprost we wskazaniach swojej Charakterystyki Produktu Leczniczego. Poniżej wybrane z nich. Zestawienie jest przykładowe i nie zastępuje wpisu w Rejestrze Produktów Leczniczych, a o tym, po którą substancję lekarz sięgnie, decyduje cały obraz kliniczny, choroby współistniejące i pozostałe przyjmowane leki.

Dwie pozycje z tej tabeli mają u nas własne omówienie: escytalopram w fobii społecznej oraz moklobemid w fobii społecznej. Warto przy okazji zobaczyć przykład z drugiej strony: Charakterystyka Produktu Leczniczego fluoksetyny w preparacie Bioxetin wymienia epizody dużej depresji, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i bulimię, a fobii społecznej wśród wskazań nie ma. Popularność substancji w internecie nie jest tym samym co jej zarejestrowane wskazanie.

W pierwszych tygodniach leczenia lekiem przeciwdepresyjnym oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić. Charakterystyki produktów leczniczych z tej grupy podają, że zjawisko to jest najwyraźniejsze u osób poniżej 25. roku życia, dlatego początek leczenia i każda korekta dawki wymagają bliskiego kontaktu z lekarzem, a nie samodzielnych zmian. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, zadzwoń pod 116 123 albo 800 70 2222, całodobowo i bezpłatnie. Osoby poniżej 18 lat mają całodobowy telefon 116 111. W stanie nagłego zagrożenia życia numer alarmowy to 112.

Leki doraźne: co realnie robią, a czego nie

Obok leczenia prowadzonego tygodniami istnieje warstwa doraźna, obliczona na pojedynczą sytuację. Działa inaczej i ma inne granice. Beta-bloker tłumi objawy ciała: przyspieszone bicie serca, drżenie rąk i głosu. Nie zmienia myśli, które te objawy uruchamiają, więc przy lęku obejmującym wszystkie kontakty społeczne niewiele wnosi. Szczegóły razem z przeciwwskazaniami opisuje strona o propranololu przy lęku społecznym.

Hydroksyzyna (Atarax, tabletki powlekane 10 i 25 mg, kategoria Rp) jest zarejestrowana w objawowym leczeniu lęku u dorosłych. Jej Charakterystyka Produktu Leczniczego zaleca najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, a maksymalna dawka dobowa u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosi 100 mg. Ograniczenie dawki i czasu leczenia wynika z ryzyka sercowego. Charakterystyka wymienia jako przeciwwskazanie zarówno stwierdzone wydłużenie odstępu QT, wrodzone lub nabyte, jak i samą obecność znanych czynników ryzyka takiego wydłużenia: chorobę układu krążenia, zaburzenia elektrolitowe z hipokaliemią i hipomagnezemią, nagły zgon sercowy w rodzinie, znaczącą bradykardię oraz jednoczesne przyjmowanie leków wydłużających odstęp QT. Obecność któregokolwiek z nich wyklucza podanie leku, a nie tylko nakazuje ostrożność.

To ostatnie ma bezpośrednie przełożenie na plan leczenia. Charakterystyka Produktu Leczniczego escytalopramu wymienia stosowanie z lekami wydłużającymi odstęp QT wśród swoich przeciwwskazań, więc o tym, czy warstwa doraźna może stanąć obok leczenia prowadzonego przewlekle, decyduje lekarz znający komplet przyjmowanych preparatów. Drugą, znacznie prozaiczniejszą ceną za spokój bywa senność, która przed prezentacją albo rozmową kwalifikacyjną potrafi przeszkadzać bardziej niż sam lęk.

Ile to trwa i po czym poznać, że działa

Przy leczeniu farmakologicznym pierwsze tygodnie bywają najtrudniejsze i najmniej wdzięczne, bo działania niepożądane pojawiają się wcześniej niż poprawa. Charakterystyka Produktu Leczniczego escytalopramu podaje, że w fobii społecznej zazwyczaj potrzeba 2 do 4 tygodni, aby uzyskać złagodzenie objawów, oraz że fobia społeczna jest chorobą o przebiegu przewlekłym i zwykle zalecane jest kontynuowanie leczenia przez 12 tygodni w celu uzyskania trwałej odpowiedzi na terapię. Leczenie długookresowe u osób odpowiadających na terapię analizowano przez 6 miesięcy i można je rozważyć indywidualnie w zapobieganiu nawrotom.

Złagodzenie objawów rzadko wygląda jak zniknięcie lęku. Częściej wygląda tak: przed spotkaniem nadal jest napięcie, ale nie ma całonocnego odtwarzania scenariuszy, a po spotkaniu analiza kończy się po kwadransie zamiast po trzech godzinach. Dlatego postępy ocenia się po tym, ile sytuacji wróciło do Twojego zasięgu, a nie po tym, czy lęk zniknął.

O tym, czy i kiedy zmienić dawkę albo zakończyć leczenie, decyduje lekarz prowadzący. Nagłe przerwanie leku przeciwdepresyjnego może wywołać objawy odstawienia, dlatego dokumenty rejestracyjne przewidują stopniowe zmniejszanie dawki pod kontrolą lekarza, a nie odstawienie z dnia na dzień.

Kiedy terapia i lek pracują razem

Najczęstszy układ w praktyce nie jest wyborem między jednym a drugim. Lek obniża poziom pobudzenia na tyle, że ekspozycja w ogóle staje się wykonalna, a terapia sprawia, że efekt zostaje po zakończeniu farmakoterapii, bo pacjent ma za sobą realne doświadczenia, a nie tylko niższe tętno.

• Lek może zmniejszyć nasilenie lęku i przerwać błędne koło unikania.
• Lek nie nauczy prowadzić rozmowy ani nie wymaże lat wycofania z życia towarzyskiego.
• Terapia zmienia interpretację sytuacji i buduje nowe doświadczenia, które zostają na dłużej.
• Terapia bywa nieosiągalna przy najcięższym nasileniu, kiedy pacjent nie jest w stanie wyjść z domu ani zadzwonić po termin.

Żadna z tych dróg nie ma na celu zmiany temperamentu. Celem leczenia nie jest zrobienie z osoby wycofanej duszy towarzystwa, tylko odzyskanie wyboru: możesz pójść na spotkanie i możesz nie pójść, ale decyduje o tym Twoja preferencja, a nie lęk.

Zanim umówisz konsultację

Rozmowa idzie sprawniej, jeśli masz przy sobie kilka konkretów. Przydają się zwłaszcza te, o które lekarz i tak zapyta, a które trudno odtworzyć z pamięci na gorąco.

• Dotychczasowe próby leczenia: jakie leki, jak długo, dlaczego zakończone.
• Wszystkie obecnie przyjmowane leki i suplementy, także te bez recepty.
• Choroby serca w wywiadzie, rozpoznane wydłużenie odstępu QT, padaczka, choroby wątroby i nerek.
• Ciąża, karmienie piersią albo planowanie ciąży.
• Ilość alkoholu i to, czy pojawia się przed sytuacjami społecznymi.

Najczęstsze pytania