Terapia ekspozycyjna w fobii społecznej - jak działa i dlaczego czasem nie działa

Ekspozycja to nie rzucenie się na głęboką wodę

W wersji, która działa, ekspozycja jest stopniowa, uzgodniona i powtarzalna. Pacjent i terapeuta układają listę sytuacji budzących lęk, porządkują je od najłatwiejszych do najtrudniejszych, a potem przechodzą przez nią po kolei, wielokrotnie ćwicząc każdy poziom, zanim przejdą wyżej.

Wersja, która nie działa i bywa mylona z terapią, to jednorazowe zmuszenie się do czegoś bardzo trudnego. Człowiek wychodzi z takiej sytuacji z potwierdzeniem, że było strasznie, i z jeszcze silniejszym postanowieniem, żeby nie powtarzać. To pogłębia unikanie, zamiast je rozbrajać.

Różnica nie leży w odwadze pacjenta, tylko w tym, czy sytuacja została dobrana tak, by dało się w niej czegoś nauczyć.

Hierarchia, czyli od czego się zaczyna

Punktem wyjścia jest lista własnych sytuacji, a nie gotowy zestaw z podręcznika. Dla jednej osoby najtrudniejsze będzie zabranie głosu na zebraniu, dla innej odesłanie źle podanego dania w restauracji, dla jeszcze innej rozmowa telefoniczna z obcą osobą.

Każdej sytuacji przypisuje się orientacyjny poziom napięcia i konkretne przewidywanie, czyli zdanie, które pacjent uznaje za prawdopodobne. To przewidywanie jest właściwym przedmiotem eksperymentu.

Kolejność nie jest sztywna. Jeżeli poziom średni okazuje się łatwiejszy niż zakładano, plan się przesuwa. Jeżeli okazuje się nie do przejścia, dokłada się stopień pośredni.

Co się dzieje w trakcie ekspozycji

Przez lata tłumaczono skuteczność ekspozycji habituacją, czyli tym, że lęk narasta, osiąga szczyt i po pewnym czasie sam opada, jeśli człowiek pozostanie w sytuacji. To zjawisko rzeczywiście zachodzi.

Współcześnie akcentuje się drugi mechanizm: uczenie się nowej informacji. Kluczowe nie jest to, czy lęk spadł w trakcie ćwiczenia, tylko czy pacjent dowiedział się czegoś, czego wcześniej nie wiedział. Jeśli przewidywał, że zająknięcie wywoła reakcję grupy, a grupa nie zareagowała, przewidywanie zostaje podważone niezależnie od tego, jak bardzo się bał.

Dlatego dobrze prowadzona ekspozycja kończy się rozmową: co miało się wydarzyć, co się faktycznie wydarzyło, czym się to różni. Bez tego etapu ćwiczenie zamienia się w samo przeżycie stresu.

Zachowania zabezpieczające niszczą efekt

Można wejść w trudną sytuację i wyjść z niej bez żadnej korzyści. Wystarczy przez cały czas robić coś, co ma chronić przed kompromitacją: mówić szybko, żeby skrócić ekspozycję, trzymać ręce w kieszeniach, przygotować wcześniej całą wypowiedź słowo po słowie, unikać kontaktu wzrokowego, nie pić przy ludziach z obawy przed drżeniem.

Skutek jest zawsze ten sam: pacjent przypisuje dobry wynik zabezpieczeniu, a nie sytuacji. Z tego powodu w planie ekspozycji często umawia się nie tylko to, w co pacjent wchodzi, ale też czego świadomie nie robi. Czasem osobnym ćwiczeniem jest celowe popełnienie drobnej niezręczności i sprawdzenie, co się wtedy naprawdę dzieje.

Uwaga skierowana do wewnątrz

W fobii społecznej uwaga w trudnym momencie przenosi się z otoczenia na własne ciało i wyobrażony obraz siebie. Człowiek monitoruje, czy się nie czerwieni, czy głos nie drży, jak wygląda z zewnątrz, i na tej podstawie buduje wniosek o tym, jak wypada.

To zniekształca ocenę podwójnie. Po pierwsze, wewnętrzne odczucie napięcia jest znacznie intensywniejsze niż to, co widzi obserwator. Po drugie, uwaga zajęta sobą przestaje rejestrować realne reakcje ludzi, więc brakuje danych, które mogłyby podważyć przewidywanie.

Dlatego elementem pracy bywa trening przenoszenia uwagi na zewnątrz oraz konfrontacja wyobrażenia z zapisem: nagranie własnego wystąpienia niemal zawsze pokazuje osobę spokojniejszą, niż pamięta to sam mówiący. Jeśli głównym objawem jest widoczne zaczerwienienie twarzy, warto zajrzeć do materiału o erytrofobii.

Ile to trwa

Ekspozycja nie jest jednorazowym wydarzeniem, tylko serią powtórzeń rozłożoną na tygodnie. Częścią pracy są zadania wykonywane między spotkaniami, bo to one dają liczbę powtórzeń niezbędną do przebudowania nawyku.

Realistyczne ramy czasowe zależą od tego, jak szeroki jest zakres unikanych sytuacji i od jak dawna trwa. Kilka miesięcy regularnej pracy to wartość spotykana częściej niż kilka tygodni. Bardziej szczegółowo omawiamy to w tekście o tym, ile trwa leczenie fobii społecznej.

Nawroty w postaci gorszych okresów są częścią przebiegu, a nie dowodem, że praca poszła na marne. Utrzymanie efektu zwykle wymaga, żeby nie wracać do dawnych uników po zakończeniu terapii.

Kiedy do ekspozycji dokłada się leki

Farmakoterapia bywa dołączana wtedy, gdy nasilenie objawów uniemożliwia rozpoczęcie pracy ekspozycyjnej, gdy towarzyszy jej epizod depresyjny albo gdy unikanie jest tak rozległe, że pacjent nie jest w stanie wykonać nawet najniższych stopni hierarchii. Stosuje się przede wszystkim leki przeciwdepresyjne wydawane na receptę, między innymi preparaty escytalopramu, sertraliny czy moklobemidu.

Charakterystyka Produktu Leczniczego Elicea odnotowuje wprost, że nie przeprowadzono oceny pozycji tego leczenia w odniesieniu do poznawczej terapii behawioralnej, i stwierdza, że farmakoterapia stanowi element kompleksowego postępowania terapeutycznego. Ten sam dokument zaleca w fobii społecznej kontynuowanie leczenia przez dwanaście tygodni w celu uzyskania trwałej odpowiedzi, a poprawę objawową opisuje zwykle po dwóch do czterech tygodni.

Wart odnotowania jest też opisany w tej charakterystyce lęk paradoksalny: u części pacjentów z lękiem panicznym w początkowym okresie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi objawy lękowe mogą się nasilić, a reakcja ta zwykle ustępuje w ciągu dwóch tygodni kontynuowanego leczenia. Decyzję o kontynuacji podejmuje lekarz prowadzący.

W pierwszych tygodniach leczenia lekiem przeciwdepresyjnym oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo przywołana w tej charakterystyce wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Jeżeli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj do kolejnej wizyty: zadzwoń pod 116 123 lub 800 70 2222, obie linie działają całodobowo i bezpłatnie, a osoba poniżej 18. roku życia pod 116 111. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dzwoń pod 112.

Czego ekspozycja nie zrobi za Ciebie

Nie usunie napięcia przed trudną sytuacją. Celem nie jest życie bez lęku, tylko odzyskanie możliwości działania mimo lęku. Osoby po skutecznej terapii nadal opisują zdenerwowanie przed wystąpieniem, tylko przestaje ono decydować o tym, czy wystąpią.

Nie zadziała też, jeśli pozostanie na poziomie planu. To metoda, w której efekt bierze się z liczby wykonanych powtórzeń, a nie ze zrozumienia mechanizmu.

Najczęstsze pytania